«Las variantes que van surgiendo nos tienen que preocupar»

M G
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César Nombela, catedrático de Microbiología y científico, es claro en esta entrevista con La Tribuna: «La ciencia y su aplicación a la medicina han estado a la altura en estos tiempos, pero la gestión pública deja mucho que desear»

«Las variantes que van surgiendo nos tienen que preocupar»

La  pandemia de coronavirus cumplirá un año ya en marzo. ¿Se puede hacer balance después de casi 12 meses?

La OMS declaró la pandemia el 12 de marzo de 2020, aunque llevaba mucho tiempo advirtiendo que lo iba a ser y de alguna forma estaba convencida de que sería una pandemia. Mi balance es que se reaccionó tarde y facilitó la propagación. Las alertas deberían haber obligado a actuaciones y es achacable tanto a los organismos, asociaciones internacionales como a muchos países de manera local.

En esta pandemia, ¿estamos aprendiendo mucho? ¿Ha habido mucho recorrido?

El recorrido ha sido impresionante porque se han puesto en marcha todos los mecanismos que la ciencia es capaz de articular para conocer un fenómeno de esta naturaleza y establecer su alcance. En tiempo récord sabemos la secuencia genética del virus SARS-CoV-2, hemos ido disponiendo de mecanismos de diagnóstico más precisos y también hemos logrado alguna vacuna que puede ser eficaz y hay varias más de camino. Pero en terapias, estamos en una situación muy elemental, sobre todo, en las farmacológicas para desarrollar medicamentos eficaces. Los logros son modestos y apenas hay cuatro o cinco productos aprobados para alguna indicación, así que nos queda mucho recorrido.

Desgraciadamente, a pesar de todos estos avances, las medidas para prevenir el virus son de corte medieval -cuarentenas, aislamientos, confinamientos- y el mecanismo sigue siendo detectar a los contagiados, aislarlos y rastrear a los que han tenido contacto con ellos para evitar la propagación con resultados que han ido variando con diversas oleadas y no nos pueden dejar muy satisfechos porque el balance de la mortalidad a nivel mundial es muy elevado. El virus ha contagiado a más de cien millones de personas y hay bastante más de dos millones de fallecidos.

Se supone que está bajando esta tercera ola del virus, pero cada vez amenaza más cerca la propagación de la variante británica. ¿Cómo valora esta situación?

Esto es propio de España y de Europa. Vivimos una oleada que, de cierto modo, está desarrollada como consecuencia de la relajación de las medidas en Navidades y principios de año. Además, las variantes que van surgiendo nos tienen que preocupar. Sin duda, se van extendiendo y de alguna manera, en algunas formas y circunstancias, tienen más facilidad para contagiar.

Por tanto, lo que nos tiene que preocupar es si son más patógenas y si son resistentes a la inmunidad generada por infección natural o por vacunación. Ya conocemos varias marcas de cambio genético en el gen de la proteína S del virus, que sirve de llave para entrar en la célula humana, y pueden tener consecuencias, como que sea más fácilmente contagiable y eso sí parece demostrado.

¿Y puede ser más patógeno?

Ahí simplemente el hecho de que contagie más significa que hay más casos y por una simple estadística, mayor mortalidad. Pero no está establecido todavía que sean más patógenos. También queda la cuestión de la inmunidad y se manejan datos que no son definitivos, pero la indicación es que algunos de estos cambios hacen un poco más resistente a los anticuerpos y a la inmunidad que generan, pero no del todo. Por tanto, todavía está por ver que obliguen a modificar las vacunas, aun así, la tecnología lo permite y los fabricantes indican que pueden cambiar con cierta rapidez para hacerlas eficaces contra las variantes.

De todas formas, es necesario vigilarlo con fuerza para tratar de atajarlas, cosa que muchas veces es muy difícil, y corregir ese problema. La ciencia nos ha ido revelando un montón de posibilidades que estamos aprovechando bien, pero no son totalmente definitivas y obligan a un permanente enfrentamiento con el virus desde lo que aporta el conocimiento científico y sus aplicaciones en medicina.

La variante británica se va expandiendo por España, pero no sabemos a qué velocidad porque los informes de Sanidad advierten que únicamente se secuencia el 1% de los análisis de los contagiados para saber de qué cepa se trata. ¿Se podría mejorar el diagnóstico para intentar prevenir la propagación de las variantes? ¿Nos faltan recursos?

Es necesario rastrear esa variante y no solo estudiar ese 1% de afectados, que puede dar algún dato significativo, pero muy limitado. La alternativa de secuenciar absolutamente todos los virus en cualquier PCR positiva no es práctica ni posible en el 100% de los casos diagnosticados, pero hay algunos procedimientos de laboratorio que permiten establecer si se trata de la variante y son los que se deben implantar cuanto antes para tener una percepción más completa y protegernos con medidas más eficaces. Las variantes no son la única preocupación porque nos sigue faltando un avance en los fármacos.

Hace unos días se ha conocido un estudio experimental de un grupo de médicos de Yepes, en Toledo, que se ha probado en pacientes e indica que con su combinación de medicamentos se logra la curación. Sin embargo, desde el Colegio de Médicos de Toledo se asegura que hay que estar expectantes porque no se ha probado en un número importante de afectados y es pronto para respaldarlo. ¿Qué opina?

He comunicado con el doctor Morán, de Yepes, el que ha configurado esta iniciativa del tratamiento que implica una aplicación muy temprana de un antibiótico antibacteriano, que se ha empleado también en este virus y puede ayudar a combatir las bacterias que concurran, y de antihistamínicos. El trabajo me parece realmente interesante porque estos médicos han aplicado algo que está haciendo todo el mundo en principio, un tratamiento empírico no demostrado que se considera, por la información que se tiene, razonablemente posible que sea eficaz.

Desde el principio, los profesionales han tratado a la mayor parte de los pacientes con tratamientos que no han sido aprobados para una indicación precisa, pero el clínico no tenía otra opción y lo ha considerado favorable. Y se ha he hecho así en las etapas iniciales de la infección, pero también en las más graves, que incluían complicaciones inflamatorias y tromboembólicas, que es lo que muchas veces provoca la muerte. Se han empleado también anticuerpos monoclonales de una enorme carestía, muchas veces sin ningún resultado, pero podían procurar un beneficio a falta de otra cosa.

En esta situación ,ya se ha aprobado la dexametasona, un corticosteroide clásico que se emplea para muchos usos médicos y ahora como indicación en algunas situaciones, pero se sigue utilizando el tratamiento empírico que haga falta de una indicación claramente establecida. Por tanto, lo de Yepes justifica un ensayo clínico que debe diseñarse bien, con unos criterios éticos claramente establecidos, para demostrar que es eficaz. Las indicaciones de estos médicos, publicadas junto a otros colegas de EEUU, que tienen con más de 80 pacientes son muy positivas, con resultados de cero muertes y cero hospitalizaciones y es muy de valorar. Estoy apoyando mucho que puedan diseñar un ensayo clínico aleatorizado cuanto antes de los exigidos para aprobar una indicación.

Dada la situación sanitaria en estos momentos, con hospitales muy saturados, muchos contagios y la amenaza de nuevas cepas más contagiosas, como la británica... ¿Sería necesario un confinamiento estricto como el actual en Reino Unido?

Las medidas de confinamiento drástico son circunstanciales, el grado en el que ese confinamiento se produzca y demás. No soy partidario de recurrir nuevamente a un aislamiento casi absoluto, con cierre de actividades, porque ya vamos sabiendo mucho más de dónde se producen los contagios y no estamos tan a ciegas. Podemos ir rastreando y saber en qué medida, por ejemplo, los restaurantes, otros locales, los colegios, y el hogar, donde hay menos control, producen contagios. Además, ya es tarde para aplicar un cierre total. En este caso, hay que detectar con test, aislar a los contagiados de forma muy intensa, rastrear los contactos y proceder de la misma manera.

A pesar de que se está vacunando a mucha gente y deberíamos vacunar mucho más y cuánto antes, sigue siendo necesario todo esto y hay que favorecerlo porque podemos tener más claro dónde están los focos y controlarlos mejor. Pero todo ello nos tiene que llevar a una actitud mucho más intensa de prevención y  los cierres drásticos sólo deben aplicarse en aquellos lugares donde detectemos mayor incidencia, en algunos barrios, zonas concretas y ciudades. Además, es necesario un tratamiento lo más precoz posible, como ocurre con la observación de Yepes, con medicamentos que tenemos a manos y hay que consolidarlos cuanto antes y aplicarlos.

Es prematuro hablar de resultados de las vacunas porque todavía hay un porcentaje muy pequeño de población vacunada y parece que unas pueden ser más eficaces que otras. Sin embargo, ¿puede llegar a ser posible conseguir inmunidad de conjunto a lo largo de este año?

Una vacunación que alcance un porcentaje elevado de la población debe contribuir a que haya una inmunidad colectiva suficiente y cuando sea del 70%, al menos, podremos tener un control mucho mejor. Es muy de desear la aplicación de la vacuna cuanto antes. Estamos viendo el éxito de haber tenido una vacuna en el periodo de un año, pero la forma en la que se ha aplicado deja bastante que desear porque se está fallando en las previsiones de disponibilidad y nos debe hacer aprender la lección y corregir los problemas sobre la marcha porque están muy a punto otras dos o tres vacunas, que pronto pueden estar disponibles, e incluso una de ellas parece ser eficaz en una sola dosis.

La ciencia y su aplicación a la medicina han estado a la altura de estos tiempos, otra cosa ha sido la gestión pública que ha dejado mucho que desear. Pero tenemos que saber que  las vacunas tienen sus riesgos y no hay por qué ocultarlo. Han sido probadas razonablemente con un número de datos muy importante y con procedimientos legales previstos de emergencia, es decir, se ponen en marcha en estas situaciones porque hay muchos contagios y muertes.

En este contexto, asumimos algún riesgo con las vacunas porque no tenemos dos años de experiencia. Cada día se vacunan en el mundo millones de personas y tenemos nuevos datos que debemos ir incorporando. En la vida no hay nada exento de riesgo y la aprobación de las vacunas se ha producido por todas las agencias europeas de las que nos podemos fiar, la norteamericana, la FDA, la Agencia Europea del Medicamento, y aunque no todas operan igual sí lo hacen con criterios muy parecidos, con ensayos clínicos que afectan a 30.000 personas, con un resultado aceptable.

Hace apenas cuatro o cinco meses pensábamos que se aprobarían vacunas con un 40 o 50% de eficacia y justificaban su aprobación y las que vamos teniendo superan por mucho esos porcentajes, incluso el 90%, con lo que hay razones para aprobarlas y para conocer que los efectos secundarios agudos que existen son suficientemente leves. Tenemos que seguir aplicándolas porque nos debe permitir seguir mejorándolas, de las que están en camino y de las que están en estudios clínicos y en experimentación animal. En estudios de humanos hay más de treinta vacunas prometedoras.

Además, los poderes públicos deben estimular la investigación y gestionar mejor con las empresas privadas la garantía de que sean disponibles para todos de la manera más rápida y eficaz.

Se están dedicando muchos recursos y una gran inversión para lograr avances contra el coronavirus. Pero también hay otras enfermedades importantes con buenas líneas de investigación, como ocurre con determinados cánceres, por ejemplo, que están pasando a un segundo plano. ¿Echa en falta como científico que los gobiernos destinen recursos a otras investigaciones?

Soy científico y he sido presidente del CSIC, conozco este mundo y siempre me parecen pocos todos los recursos porque son muchas las cuestiones para avanzar y resolver en la salud humana. En buena medida, el foco se ha puesto en atender esta pandemia desde la investigación y la asistencia y con ello el manejo de otras patologías se ha reducido y eso no puede ser, es necesario corregirlo con un mayor esfuerzo. Aun así, siempre vamos a tener que priorizar y la ciencia nos ofrece las opciones más claras, pero la gestión pública aquí y en otros lugares ha dejado mucho que desear.

¿Qué papel va a llegar a jugar la inmunoterapia en el coronavirus y en otras patologías a corto plazo?

La posibilidad de disponer ya de anticuerpos preformados y la tecnología actual permite reproducir anticuerpos en animales cien por cien humanizados y lo hacemos con una gran eficacia. Hay un producto o dos aprobados para el virus con anticuerpos derivados de células de enfermos que produjeron la reacción contra el virus y se especializaron en producir anticuerpos que lo neutralizan.

Con esta enfermedad no se puede hablar de un solo medicamento porque se pueden necesitar varios en función de sus etapas y su gravedad. Por tanto, ya hay anticuerpos eficaces y deben estar a disposición de los clínicos para su aplicación.

 La prevención es fundamental en una pandemia como la actual. ¿Es posible prevenir la irrupción de nuevos virus en los próximos años?

Se puede y se debe hacer. La OMS tiene una lista de cerca de veinte patógenos emergentes publicada en 2015 que va actualizando, y los coronavirus ocupaban un lugar preferente junto a otros virus identificados como potencialmente peligrosos que pueden llegar a producir una epidemia y pasar a una pandemia.

Por eso, la pandemia actual debería haberse previsto, porque los coronavirus ya emergieron en 2002 con el primer SARS, y en Oriente Medio en 2012. Monitorizar esos agentes y su evolución es posible, como aplicar las condiciones para que no favorezcan su desarrollo. Esa prevención indica que los sistemas de alerta y vigilancia deben estar mucho más activos y es una de las lecciones que tenemos que aprender porque debieron aplicarse criterios mucho más rigurosos de aislamiento, de control de movimiento con los antecedentes que había. Y lo mismo que ha surgido esta pandemia pueden hacerlo otras en cualquier momento.

En este sentido, algunos proyectos de virus, como el del Microbioma Humano, pueden ser reveladores. A lo mejor, hay varios cientos de miles de virus humanos que todavía no conocemos y esta iniciativa pretende abarcar esa globalidad. Y podrán darnos algunas pautas de por dónde pueden venir los peligros, no únicamente por espacios geográficos, también por especies víricas y demás.

Los virus se multiplican mucho, cambian y evolucionan. Es decir, pueden avanzar a vivir en absoluta tolerancia con el ser humano y ser mucho menos patógenos. De hecho, existen cuatro clases de coronavirus humanos que nos provocan estacionalmente catarros sin importancia y son muy parecidos al actual, pero no pasan de ahí, pero quizá derivan de otros que fueron muy patógenos. Si se produjera la evolución de este virus a una menor patogeneidad sería muy positivo. Sabemos mucho, pero tenemos que entenderlo mejor y aplicar medidas de control.

¿Es revelador lo que se va conociendo del informe de la OMS, que investiga en China el origen del covid y apunta que es de origen animal?

Ese informe no se ha producido oficialmente y lo único que conozco son algunas declaraciones de expertos. Lo que dicen y nada es lo mismo, no hay nada nuevo que no supiéramos, que con toda probabilidad deriva del murciélago. Debemos esperar a ese informe para poder juzgarlo. Y podremos hacerlo de forma minuciosa y con mucha información científica. En un año se han producido más de 90.000 publicaciones científicas en revistas, algunas se han retractado y retirado porque fueron prematuras, y en cuanto a secuencias génicas de aislamiento del virus hay más de 500.000 accesibles para cualquiera que sepa manejarlas. Este virus tiene 30.000 nucleótidos en su ácido ribonucleico y podemos conocer desde el primero hasta el último como están ordenados.

La información es muy grande, con lo que el informe de la OMS debe profundizar en aquellos aspectos que todavía no conocemos. Tampoco creo que sea necesario buscar un animal intermedio porque el virus pudo saltar directamente.

Una experta en vigilancia epidemiológica en el Reino Unido acaba de apuntar que la lucha contra el coronavirus podría llevarnos, al menos, diez años. ¿Lo ve posible?

Ese tipo de propuestas, a veces, son hipótesis muy aventuradas. Si digo que la lucha va a ser a un año no sale, pero si digo a diez genero un titular. Hacer ese tipo de adivinaciones no está al alcance de los expertos. Igual que hay expertos muy cualificados, como el español García Sastre, que dice que hacia el verano tendremos un dominio fuerte de la pandemia. Cada experto que formula algo así puede tener sus razones para hacerlo, pero son predicciones de fenómenos complejos de los que no controlamos todo. Podemos saber cuántos se han inmunizado con la vacuna si se miden anticuerpos, pero las nuevas variantes pueden emerger y lo mismo puede haber una que se transmita mejor y sea mucho menos patógena, pero es un fenómeno que no controlamos y depende de muchos factores.

En mi caso, postulo para plantear la erradicación. La viruela, por ejemplo, se ha erradicado de la faz de la tierra. Solo en el siglo XX produjo 300 millones de muertes y en la historia de la humanidad imagine cuántos, pero desapareció vacunando. Hacia los años 60 y 70 se postuló que otros virus se podrían erradicar, con lo que podríamos elaborar un programa para erradicarlo que pase por una vacuna eficaz, pero hay que ver qué nos encontramos porque es una pandemia de un año de existencia,  muy poco tiempo.

El primer SARS que se extendió a 29 países desde China en 2002 afectó a unas 10.000 personas, murieron casi mil, con lo que la mortalidad fue alta, pero hubo mucha suerte porque en agosto de 2003 se había extinguido. Era menos contagioso y contagiaban aquellos que eran sintomáticos. El problema del virus actual es que si se llega a diseñar adrede no sale mejor. Hay teorías conspirativas y no me apunto a eso, pero tiene unas características que parecen muy adecuadas para transmitirse mucho, y la mortalidad es baja, pero muy importante. Se dan unas circunstancias que lo hacen un agente extraordinariamente deletéreo para la humanidad y nos está afectando mucho a todos los niveles. Aún así, veo exagerado decir que tenemos virus para diez años.



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